Hipertensi Dalam Kehamilan

HDK - Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi. Bagaimana suatu peristiwa kehamilan dapat memicu atau memperberat hipertensi merupakan pertanyaan yang masih belum memperoleh jawaban yang memuaskan.  Angka kejadian Hipertensi dalam Kehamilan kira-kira 3.7 % seluruh kehamilan.

TERMINOLOGI dan KLASIFIKASI

HG-Hipertensi Gestasional adalah terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya “new-onset”. Klasifikasi berdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000.

Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000.

1. HG-Hipertensi Gestasional ( istilah sebelumnya adalah “pregnancy induced hypertension” yang mencakup pula hipertensi transien)
2. PE-Pre Eklampsia
3. E-Eklampsia
4. Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis
5. HK-Hipertensi Kronis
                                                                                                                                         DIAGNOSIS
   Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat ≥ 140/90 mmHg.  Kriteria edema pada PE sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain subjektif dan juga tidak mempengaruhi “out-come” perinatal.
   Diagnosis Hipertensi Dalam Kehamilan
   1. HG-Hipertensi Gestasional
   • TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan.
   • Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu < 12 minggu pasca persalinan. 
   • Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan.
   • Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau trombositopenia.
   o             Hg Sering disebut sebagai hipertensi transien.
   • Proteinuria pada keadaan ini adalah pertanda semakin memburuknya penyakit.
   • Proteinuria persisten yang bermakna dapat meningkatkan resiko maternal dan fetus
   2. PE-Preeclampsia
   kriteria minimum
   • TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
   • Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick
   Pre-eklampsia berat ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut dibawah ini) :
   1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
   2. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick)
   3. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )
   4. Trombosit < 100.0000 / mm3
   5. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )
   6. Peningkatan ALT atau AST
   7. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten
   8. Nyeri epigastrium
   Sindroma khusus dalam kehamilan yang berupa hipertensi yang disertai dengan vasospasme generalisata (menyebabkan gangguan perfusi organ vital) dan aktivasi endotelial. Hipertensi dan Proteinuria adalah kriteria PE. Proteinuria adalah protein dalam urine >300 mg/24 jam ; atau 30 mg/dL (dipstick 1+). Derajat proteinuria bervariasi selama 24 jam, sehingga hasil kadar protein sesaat tidak merefleksikan keadaan sebenarnya.
   Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema hepar yang meneybabkan regangan kapsule Glisson. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar serum hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan). Trombositopenia adalah tanda memburuknya PE dan disebabkan oleh aktivasi dan agregasi platelet akibat vasospasme yang merangsang hemolisis mikroangiopatik. Gross hemolisis yang dengan adanya hemoglobinuria atau hiperbilirubinemia menunjukkan beratnya penyakit. Faktor lain yang menunjukkan beratnya penyakit adalah disfungsi jantung dan edema paru serta PJT 
    
   Derajat preeklampsia
   Derajat beratnya PE dinilai dari frekuensi dan intensitas masing-masing abnormalitas seperti yang terlihat pada tabel dibawah. Penyimpangan dari nilai normal yang semakin banyak merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan semakin kuat. Pemisahan PE ringan dan PE Berat secara tegas dapat menimbulkan kesulitan oleh karena penyakit ringan dapat dengan cepat berubah menjadi penyakit yang berat. Perlu diperhatikan bahwa tingginya tekanan darah bukan merupakan penentu utama klasifikasi berat atau ringannya PE.
    
   3. Eklampsia
   • Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia
   Pre-eklampsia yang disertai dengan kejang dan kejang tersebut tidak disebabkan oleh faktor-faktor lainnya. Kejang bersifat menyeluruh dan dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah persalinan. Pada nulipara, kejang kadang-kadang dapat terjadi sampai 48 jam Pasca Persalinan. Chames dkk (2002) : dengan memperbaiki kualitas perawatan prenatal, sejumlah kasus eklampsia intrapartum atau antepartum dapat dicegah.
   4. Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )
   • Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang tidak menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
   atau
   • Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
   5. Hipertensi Kronis
   • TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional
   • HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai > 12 minggu pasca persalinan.
   ALT = Alanin aminotranferase AST = Aspartate aminotranferase LDH = Lactate Dehydrogenase
   Semua penyakit HK apapun penyebabnya memiliki predisposisi untuk berkembang menjadi PE atau E selama kehamilan. Diagnosa adanya latar belakang HK dibuat bila :
   1. Hipertensi tercatat sebelum kehamilan.
   2. Hipertensi terdeteksi pada kehamilan < 20 minggu.
   3. Hipertensi menetap > 6 minggu pasca persalinan.
   Faktor anamnesa tambahan yang dapat membantu menegakkan diagnosis hipertensi kronis adalah :
   1. Multipara
   2. Riwayat HT pada kehamilan sebelumnya. Keadaan ini sering pula disertai dengan kecenderungan
   3. Menurun dalam keluarga.
   Diagnosa HK menjadi sulit ditegakkan bila kunjungan antenatal pertama kali dilakukan setelah lewat dari pertengahan kehamilan. Tergantung lamanya penyakit, komplikasi hipertensi kronis dapat berupa hipertrofi ventrikular, dekompensasi jantung, CVA-cerebro vascular accident atau kerusakan ginjal. 25% kasus hipertensi kronis akan berkembang menjadi superimposed PE, Pada hipertensi kronis superimposed PE sering kali disertai dengan solusio plasenta.
   Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami :
   • PJT – pertumbuhan janin terhambat
   • Persalinan preterm
   • IUFD – intra uterine fetal death
   Pada penderita HK, terjadi peningkatan tekanan darah pada kehamilan > 24 minggu. Bila disertai dengan proteinuria maka disebut hipertensi kronis superimposed PE.  Superimposed PE muncul lebih dini dibandingkan jenis PE “murni” dan cenderung lebih parah serta seringkali disertai dengan PJT.
   ANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR RESIKO
   Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh kehamilan.
   Faktor resiko :
   1. Usia
   • HG sering terjadi pada pasien nullipara dan usia “tua” (> 35 tahun)
   2. Kehamilan kembar
   3. Paritas
   4. Ras : sering terjadi pada afro-america
   5. Predisposisi genetik
   6. Faktor lingkungan : kebiasaan hidup
   ETIOLOGI
   Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan patofisiologi PE harus dapat menjelaskan kenyataan bahwa HDK seringkali terjadi pada :
   1. Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya ( pada nulipara )
   2. Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola )
   3. Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular sebelum kehamilan.
   4. Penderita dengan predisposisi genetik Hipertensi .
   Menurut Sibai (2003), faktor-faktor yang berpotensi sebagai etiologi :
   1. Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.
   2. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .
   3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi selama kehamilan.
   4. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi ).
   5. Pengaruh genetik. 
    
   Terapi
   A. Terapi PRENATAL
   1. Pengendalian Kejang
   1. MgSO4 i.v dilanjutkan dengan Mg SO4 infuse atau i.m (sebagai “loading dose” ) dan diteruskan dengan pemberian berkala secara i.m
   2. Pemberian antihipertensi secara berkala i.v atau per-oral bila TD diastolik> 110 mmHg
   3. Hindari pemberian diuretik dan batasi pemberian cairan intravena kecuali bila perdarahan hebat. Jangan berikan cairan hiperosmotik
   4. Akhiri kehamilan atau persalinan.
   Magnesium sulfat
   • MgSO4.7H2O ;
   • Antikonvulsan yang efektif tanpa penekanan pada SSP ibu dan janin
   • Dosis untuk PEBerat sama dengan dosis untuk Eklampsia
   • Berikan sampai 24 jam pasca persalinan
   • Tidak dimaksudkan untuk menurunkan tekanan darah
   • Eksresi melalui ginjal
   • Intoksikasi dapat dihindari dengan melakukan pemeriksaan reflek patela dan frekuensi pernafasan serta pengamatan volume produksi urine perjam.
   • Bila terjadi depresi pernafasan berikan Calcium Gluconate 1 gram i.v perlahan-lahan sampai depresi nafas menghilang.
   1. Pengendalian Hipertensi
   Hidralazine
   Pemberian hidralazine i.v bila TD Diastolik > 110 mmHg atau TS Sistolik> 160 mmHg. Dosis: 5 mg i.v selang 20 menit sampai TD Diastolik 90 – 100 mmHg. Efek puncak 30 – 60 menit. Duration of action 4 – 6 jam. Efek samping : nyeri kepala, pusing, palpitasi, angina.
   Labetalol
   Beta-blocker non selektif dan post-sinaptik α-adrenergic blocking agent  Tersedia preparat oral ataupun parenteral. Dosis : Pemberian i.v setiap 10 menit . Dosis pertama: 20 mg , dosis kedua 40 mg dan dosis selanjutnya 80 mg dengan dosis maksimum 300 mg.  Onset of action = 5 menit.  Efek puncak = 10 – 20 menit . Duration of action = 45 menit sampai 6 jam.
   Nifedipine
   Calcium channel blocker.  Dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat.  Onset of action = 1 – 2 menit.  Duration of action = 3 – 5 menit.
   
   
   B. Terapi PASCA PERSALINAN
   ·         Setelah persalinan, pemilihan jenis obat anti HT menjadi lebih bebas.
   ·         Pemberian diuretik tidak lagi merupakan kontraindikasi.
   ·         MgSO4 diberikan sampai 24 jam pasca persalinan.
   ·         Phenobarbital 120 mg/hari dapat diberikan pada pasien dengan HT persisten dimana diuresis masih belum terjadi.
   ·         Bila 24 jam pasca persalinan TD Diastolik masih diatas 110 mmHg dapat diberikan obat anti HT lainnya a.l diuretik, calcium channel blocker, ACE inhibitor , betta blocker dsbnya.
   ·         Pemeriksaan TD dilakukan dalam posisi berdiri untuk menghindari kesalahan pemeriksaan.
   PROGNOSA
   Kematian maternal akibat PE atau E secara langsung jarang terjadi, kematian umumnya disebabkan oleh :
   ·         Cerebral hemorrhage.
   ·         Pneumonia aspirasi.
   ·         Hipoksik ensepalopati.
   ·         Tromboemboli.
   ·         Ruptura hepar.
   ·         Gagal ginjal.