Thursday, August 25, 2011

Abortus


Saat ini abortus masih merupakan masalah kontroversi di masyarakat Indonesia, Namun terlepas dari kontorversi tersebut, abortus merupakan masalah kesehatan masyarakat karena memberikan dampak pada kesakitan dan kematian ibu. Sebagaimana diketahui penyebab utama kematian ibu hamil dan melahirkan adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Namun sebenarnya abortus juga merupakan penyebab kematian ibu, hanya saja muncul dalam bentuk komplikasi perdarahan dan sepsis. Akan tetapi, kematian ibu yang disebabkan komplikasi abortus sering tidak muncul dalam laporan kematian, tetapi dilaporkan sebagai perdarahan atau sepsis. Hal itu terjadi karena hingga saat ini aborsi masih merupakan masalah kontroversial di masyarakat.
Di Indonesia berdasarkan undang-undang, melakukan abortus buatan dianggap suatu kejahatan, merupakan tindak pidana yang terlaksana. Akan tetapi abortus buatan sebagai tindakan pengobatan jika itu salah satunya untuk menolong jiwa dan kesehatan ibu serta sungguh dapat dipertanggung-jawabkan, dapat dibenarkan dan biasanya tidak di tuntut. Indikasi medis akan berubah-ubah menurut perkembangan ilmu kedokteran untuk melakukan abortus, ada pula indikasi yang bersifat sosial, medis, dan higienis bukan semata-mata untuk menolong ibu, tetapi juga dengan pertimbangan keselamatan anak, jasmani, dan rohani.
Menurut beberapa penelitian, abortus abortus buatan paling banyak dilakukan orang golongan wanita yang bersuami, disebabkan karena banyak anak, tekanan ekonomi, dan sebagainya. Keputusan untuk melakukan abortus buatan harus diambil oleh sekurang-kurangnya dua orang dokter dengan persetujuan tertulis dan wanita hamil atau suaminya atau keluarganya yang dekat dan dilakukan di suatu rumah sakit yang mempunyai cukup fasilitas untuk mengerjakannya.

DEFINISI
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan(oleh karena akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.
Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri diluar uterus dan belum bisa di artikan apabila fetus ini beratnya terletak antara 400-1000 gram, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.
Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500 gram.

ETIOLOGI
             Menurut prawirohardjo (2007) penyebab abortus dalam teori menyebutkan ada beberapa hal, diantaranya :
1.      Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi
Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian atau cacat. Faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan adalah sebagai berikut :
a.   Kelainan kromosom, kelainan yang sering ditemukan pada abortus spontan ialah trisomi, poliploidi, dan kemungkinan pula kelainan kromosom seks.
b.  Lingkungan sekitar kurang sempurna, apabila lingkungan di endometrium di sekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu.
c.    Pengaruh dari luar, akibat dari radiasi, virus, obat-obatan, tembakau dan alkohol dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, pengaruh ini umumnya dinamakan pengaruh teratogen.


2. Kelainan pada placenta
Endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenasi placenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini bisa terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.
3. Penyakit ibu
Penyakit mendadak seperti pneumonia,typus abdominalis,malaria dan lain-lain yang menyebabkan abortus, toksin, bakteri, viurus, atau plasmodium dapat melalui placenta masuk kejanin, sehingga menyebaban kematian janin dan kemudian terjadilah abortus. Anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum dan penyakit menahun seperti brusellosis, toksoplasmis juga dapat menyebabkan abortus walaupun jarang.
4. Kelainan traktus genitalis
Retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Tetapi harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submokusa yang memegang peranan penting. Sebab lain abortus trimester ke 2 ialah servik inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada servik, dilatasi servik berlebih, konisasi, amputasi, atau robekan servik luas yang tidak di jahit.
PATOLOGI
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales  belum menembus desidua lebih dalam, sehingga hasil konsepsi mudah dilepaskan. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin disusul dengan plasenta. Pedarahan jumlahnya tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.
Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Adakalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum) atau janin telah mati dalam waktu yang lama (missed abortion).
Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi. Mumifikasi merupakan proses pengeringan janin karena cairan amnion berkurang akibat diserap, kemudian janin menjadi gepeng (fetus kompresus). Dalam tingkat lebih lanjut janin dapat menjadi tipis seperti kertas perkamen (fetus papiraseus).
Kemungkinan lain pada janin mati yang tidak cepat dikeluarkan adalah terjadinya maserasi. Tulang-tulang tengkorak kolaps dan abdomen kembung oleh cairan yang mengandung darah. Kulit melunak dan terkelupas in utero atau dengan sentuhan ringan. Organ-organ dalam mengalami degenerasi dan nekrosis.
            JENIS-JENIS ABORTUS
1.       Abortus Spontan
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut dan kejadiaanya sekitar 15-30% dari seluruh kehamilan normal meliputi :
a.       Abortus Imminens ( Abortus Mengancam )
- Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks
-  Pengeluaran hasil konsepsi berupa darah yang disertai mules atau tanpa  mules
-     Pada abortus imminens ini, kehamilan masih dapat dipertahankan
- Terjadi perdarahan bercak yang menunjukan ancaman terhadap kelangsungan kehamilan.
- Diantara wanita yang mengalami perdarahan pada awal kehamilan itu kebanyakanya akan mengalami abortus, perdarahan pada abortus imminens sering sangat sedikit tetapi perdarahan tersebut dapat bertahan beberapa hari atau beberapa minggu.
b. Abortus Insipiens ( Abortus sedang berjalan )
- Abortus yang sedang berlangsung dan tidak dapat lagi dicegah, ditandai dengan terbukanya ostium uteri eksternum dan selain pendarahan
- Perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit.
- Perdarahan pervaginam, dimana dapat timbul rasa nyeri didaerah perut bawah dan panggul, serviks mulai membuka dan hasil konsepsi menjulur ke kanalis serviks.
c. Abortus Inkomplit
- Pengeluaran sebagian janin pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
- Perdarahan pada kehamilan muda dimana sebagian hasil konsepsi telah keluar kavum uteri melalui kanalis servikalis.
- Proses abortus dimana sebagian hasil konsepsi telah keluar melalui jalan lahir
d. Abortus Komplit
- Proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi telah keluar melalui jalan lahir.
- Perdarahan pada kehamilan muda dimana seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri.




2. Abortus Infeksius dan abortus septik
- Abortus Infeksius adalah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi, baik yang diperoleh dari luar rumah sakit maupun yang terjadi setelah tindakan dirumah sakit.
- Abortus septik adalah suatu komplikasi lebih jauh dari pada abortus infeksius dimana pasien telah masuk dalam keadaan sepsis akibat infeksi tersebut. Angka kematian akibat abortus septik ini cukup tinggi ( sekitar 60%)
- Abortus infeksius adalah adanya abortus yang merupakan komplikasi dan disertai infeksi genetalia dan sering dikaitkan dengan tindakan abortus tidak aman sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
- Abortus septik adalah abortus infeksius berat yang disertai pengeluaran kuman toksin, septik syok bakterial dan gagal ginjal akut.

3. Missed Abortio (retensi janin mati)
- Kehamilan yang tidak normal, janin mati pada usia kurang dari 20 hari dan tidak dapat dihindari
- Adanya retensi yang lama terhadap janin yang telah mati dalam paruh pertama kehamilan atau reternsi hasil konsepsi dalam uterus selama 8 minggu atau lebih, kejadiannya sekitar 2 % dari kehamilan
- Perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 minggu atau lebih.

4. Abortus tidak aman ( unsafe abortion)
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksanaan tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan jiwa pasien

5. Abortus Provokatus (induet abortion)
Adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan, kebanyakan karena kehamilan yang tidak diinginkan, merupakan pengguguran kandungan disengaja, baik dengan obat-obatan maupun alat-alat meliputi 2 bagian dari abortus provokatus yaitu :
a. Abortus medisinalis ( abortus therapeutica)
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapatkan persetujuan 2 – 3 tim dokter ahli
b. Abortus kriminalis
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis

               PEMERIKSAAN
          Pemeriksaan Ginekologi:
1.      Inspeksi vulva : perdarahan per vaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
2.      Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
3.      Colok vagina : portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba/tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.
Pemeriksaan Penunjang:
1.      Tes kahamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus.
2.      Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin msih hidup.
3.      Pemeriksaan Kadar fibrinogen darah pada missed abortion.





               PENANGANAN KLINIS
1.      Abortus Imminens
-          Istirahat baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.
-          Tentang pemberian hormon progesteron pada abortus imminens belum ada persesuaian faham. Bagi mereka yang menyetujui menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan hormon progesteron.
-          Pemeriksaan Ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup
2.      Abortus Insipiens
Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin. Apabila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, sebaiknya pengeluaran plasenta dikerjakan secara digital yang dapat disusul dengan kerokan bila masih ada sisa plasenta yang tertinggal.
3.      Abortus Inkompletus
Apabila abortus inkompletus disertai syok karena perdarahan segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau cairan Ringer yang disusul dengan transfuse. Setelah syok diatasi dilakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikkan intramuscular ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.


4.      Abortus Kompletus
Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila menderita anemia perlu diberi sulfas ferrosus atau transfusi.
5.      Abortus Servikalis
Terapi tersiri atas dilatasi serviks dengan busi Hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis servikalis.
6.      Missed Abortion
Tindakan pengeluaran hasil konsepsi itu tergantung dari beberapa faktor, seperti apakah kadar fibrinogen dalam darah sudah mulai turun. Hipofibrinogenemia dapat terjadi apabila janin yang mati lebih dari 1 bulan tidak dikeluarkan. Factor mental juga sangat perlu diperhatikan.
Apabila diputuskan untuk mengeluarkan hasil konsepsi itu, pada uterus yang besarnya tidak melebihi 12 minggu sebaiknya dilakukan pembukaan serviks uteri dengan memasukkan laminaria selama kira-kira 12 jam dalam kanalis servikalis. Dengan demikian hasil konsepsi dapat dikeluarkan lebih mudah serta aman.
7.      Abortus Habitualis
Penanganannya terdiri atas: memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat yang cukup banyak, larangan koitus dan olahraga. Terapi dengan hormone progesteron, vitamin, hormone tiroid.
 Pada serviks inkompeten, apabila penderita telah hamil maka operasi untuk menguatkan ostium uteri internum sebaiknya dilakukan pada kehamilan 12 minggu. Dasar operasi ialah memperkuat jaringan serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutra atau dakron yang tebal. Bila terjadi gejala dan tanda abortus insipien, maka benang harus segera diputuskan, agar pengeluaran janin tidak terhalang.
Tindakan untuk mengatasi inkompetensi serviks yaitu dengan penjahitan mulut rahim yang dikenal dengan teknik Shirodkar Suture atau dikenal juga dengan cervical cerclage atau pengikatan mulut lahir. Cara ini bisa menghindari ancaman janin lahir prematur. Faktor keberhasilannya hingga 85 - 90 persen. Tindakan ini biasanya dilakukan sebelum kehamilan mencapai usia 20 minggu dengan mengikat mulut rahim agar tertutup kembali sampai masa kehamilan berakhir dan janin siap untuk dilahirkan.
Tindakan pengikatan mulut rahim dilakukan dengan pembiusan lokal dan menggunakan benang berdiameter 0,5 cm, yang bersifat tidak dapat diserap oleh tubuh. Jahitan ini akan dilepas pada saat kehamilan mencapai usia 36-37 minggu, atau saat bayi sudah siap dilahirkan. Agar tindakan pengikatan berfungsi optimal. Pasien tidak boleh berhubungan seksual dengan pasangan selama 1-2 minggu sampai ikatan cukup stabil.

8.      Abortus Infeksius, Abortus septik
  a.   Kasus ini berisiko tinggi untuk terjadi sepsis, apabila fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas yang memadai, rujuk pasien kerumah sakit
b.    Sebelum merujuk pasien, lakukan restorasi cairan yang hilang dengan Ns atau RL melalui infus dan berikan antibiotik ( misalnya ampicilin 1 gr dan metronidazol 500 mg)
c.    Jika ada riwayat abortus tidak aman, beri ATS dan TT
d.   Pada fasilitas kesehatan yang lengkap dengan perlindungan antibiotika berspektrum luas dan upaya stabilisasi hingga kondisi pasien memadai, dapat dilakukan pengobatan uterus sesegera mungkin ( lakukan secara hati-hati karena tingginya kejadian perforasi pada kondisi ini)

            KOMPLIKASI
1.         Perdarahan
Dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfuse darah. Kematian karena pendarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak pada waktunya.
2.      Perforasi
Jika ada tanda bahaya perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi
3.      Infeksi
4.      Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena pendarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada etiologi dari abortus spontan sebelumnya, umur pasien, dan umur kehamilan. Koreksi kelainan endokrin pada wanita dengan abortus habitualis memiliki prognosis yang baik untuk terjadinya kehamilan yang sukses (> 90%). Pada wanita dengan etiologi tidak diketahui, kemungkinan mencapai kehamilan yang sukses adalah 40-80%. Angka kelahiran hidup setelah rekaman denyut jantung janin pada 5-6 minggu usia kehamilan pada wanita dengan abortus habitualis disebutkan sekitar 77%. Ketika USG panggul transvaginal menunjukkan embrio paling sedikit 8 minggu diperkirakan usia kehamilan (EGA) dan aktivitas jantung, laju keguguran untuk pasien yang lebih muda dari 35 tahun adalah 3-5% dan untuk mereka yang di atas 35 tahun, sebanyak 8%.
Prognosis yang kurang baik bila pada pemeriksaan USG didapatkan tingkat aktivitas jantung janin kurang dari dari 90 kali per menit, suatu kantung kehamilan berbentuk atau berukuran tidak normal, dan perdarahan subchorionic yang hebat. Tingkat keguguran secara keseluruhan untuk pasien di atas 35 tahun adalah 14% dan untuk pasien yang berumur di bawah 35 tahun adalah 7%.

No comments: