Katarak senilis

Banyak kasus mengenai mata katarak, namun tidak ketahui secara pasti dan detail penyebab dari mata katarak, berbeda dengan penyakit mata lainnya. Sebagian besar penyebab mata katarak terjadi karena proses degeneratif dengan bertambahnya usia seseorang. Katarak biasanya akan muncul pada usia lanjut. Menurut data statistik menunjukkan bahwa lebih dari 90 % orang berusia di atas 65 tahun menderita katarak, dan 55 % seseorang yang memasuki usia 75-85 tahun kekuatan atau daya penglihatannya semakin berkurang akibat katarak. Katarak merupakan suatu penyakit mata yang sangat berbahaya bahkan sampai menimbulkan kebutaan total.
Katarak itu sendiri diartikan sebagai suatu gangguan mata pada lensa mata ( bola mata hitam menjadi putih ) sehingga menyebabkan cahaya tidak dapat masuk melalui retina mata. Mata katarak dapat dilihat adanya warna putih pada bola mata bagian tengah. Katarak akan berkembang dan mempengaruhi penglihatan seseorang dalam jangka waktu 3-5 tahun kemudian, seseorang baru akan menyadari penyakitnya setelah memasuki stadium kritis.

Definisi

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan lensa), denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya.

Umumnya katarak merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun.

Katarak senilis merupakan kekeruhan lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun banyak kasus katarak senilis yang ditemukan berkaitan dengan faktor keturunan, maka riwayat penyakit keluarga perlu di tanyakan. 

Klasifikasi

Katarak ini dibagai ke dalam 4 stadium, yaitu:

1. Katarak insipien, kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal)
2. Katarak imatur, sebagian lensa keruh atau katarak. Merupakan katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder
3. Katarak matur. Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur tidak dikeluarkan, maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran normal dan terjadi kekeruhan lensa yang lama kelamaan akan mengakibatkan kalsifikasi lensa pada katarak matur. Bilik mata depan berukuran dengan kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada shadow test, atau disebut negatif.
4. Katarak hipermatur, merupakan katarak yang telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras, lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa, sehingga lensa menjadi kecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan terlihat lipatan kapsul lensa. Kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendur. Bila proses katarak berlajut disertai dengan penebalan kapsul, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat, keadaan tersebut dinamakan katarak morgagni.

Berdasarkan lokasi, katarak senilis dapat dibagi menjadi : 
1. Nuclear sclerosis, merupakan perubahan lensa secara perlahan sehingga menjadi keras dan berwarna kekuningan. Pandangan jauh lebih dipengaruhi dari pada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Penderita juga mengalami kesulitan membedakan warna, terutama warna biru.
2. Kortical, terjadi bila serat-serat lensa menjadi keruh, dapat menyebabkan silau terutama bila menyetir pada malam hari. Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior.
3. Posterior subcapsular, merupakan terjadinya kekeruhan di sisi belakang lensa. Katarak ini menyebabkan silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang, serta pandangan baca menurun. Banyak ditemukan pada pasein diabetes, pasca radiasi, dan trauma.
 
Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya katarak senilis cukup rumit dan belum sepenuhnya dipahami. Namun kemungkinan, patogenesis penyakit ini melibatkan banyak faktor. Semakin bertambah usia lensa, maka akan semakin tebal dan berat sementara daya akomodasinya semakin melemah. Ketika lapisan kortikal bertambah dalam pola yang konsentris, nukleus sentral tertekan dan mengeras, disebut nuklear sklerosis.
Ada banyak mekanisme yang memberi kontribusi dalam progresifitas kekeruhan lensa. Epitel lensa berubah seiring bertambahnya usia, terutama dalam hal penurunan densitas (kepadatan) sel epitelial dan penyimpangan diferensiasi sel serat lensa (lens fiber cells). Walaupun epitel lensa yang mengalami katarak menunjukkan angka kematian apoptotik yang rendah, akumulasi akumulasi dari serpihan-serpihan kecil epitelial dapat menyebabkan gangguan pembentukan serat lensa dan homeostasis dan akhirnya mengakibatkan hilangnya kejernihan lensa. Lebih jauh lagi, dengan bertambahnya usia lensa, penurunan rasio air dan mungkin metabolit larut air dengan berat molekul rendah dapat memasuki sel pada nukleus lensa melalui epitelium dan korteks yang terjadi dengan penurunan transport air, nutrien dan antioksidan. Kemudian, kerusakan oksidatif pada lensa akibat pertambahan usia mengarahkan pada terjadinya katarak senilis. Mekanisme lainnya yang terlibat adalah konversi sitoplasmik lensa dengan berat molekul rendah yang larut air menjadi agregat berat molekul tinggi larut air, fase tak larut air dan matriks protein membran tak larut air. Hasil perubahan protein menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi lensa, menyebarkan jaras-jaras cahaya dan menurunkan kejernihan. Area lain yang sedang diteliti meliputi peran dari nutrisi pada perkembangan katarak secara khusus keterlibatan dari glukosa dan mineral serta vitamin.

Manifestasi Klinis

Gejala Subyektif :

a. Visus mudur yang derajatnya tergantung lokalisasi dan tebal tipisnya kekeruhan, Bila :Kekeruhan tipis,kemunduran visus sedikit atau sebaliknya. dan kekeruhan terletak diequator, tak ada keluhan apa-apa
b. Visus mudur yang derajatnya tergantung lokalisasi dan tebal tipisnya kekeruhan, Bila :Kekeruhan tipis,kemunduran visus sedikit atau sebaliknya. dan kekeruhan terletak diequator, tak ada keluhan apa-apa

c. Penderita mengeluh adanya bercak-bercak putih yang tak bergerak

d. Diplopia monocular yaitu penderita melihat 2 bayangan yang disebabkan oleh karena refraksi dari lensa

sehingga benda-benda yang dilihat penderita akan menyebabkan silau

e. Pada stadium permulaan penderita mengeluh miopi, hal ini terjadi karena proses pembentukan katarak 

sehingga lensa menjadi cembung dan refraksi power mata meningkat, akibatnya bayangan jatuh dimuka retina

  Gejala Obyektif :

a. Pada lensa tidak ada tanda-tanda inflamasi

b. Jika mata diberi sinar dari samping: Lensa tampak keruh keabuan atau keputihan dengan latar hitam

c. Pada fundus reflex dengan opthalmoskop: kekeruhasn tersebut tampak hitam dengan latar oranye. dan

pada stadium matur hanya didapatkan warna putih atau tampak kehitaman tanpa latar orange, hal ini

menunjukkan bahwa lensa sudah keruh seluruhnya

d. Kamera anterior menjadi dangkal dan iris terdorong kedepan, sudut kamera anterior menyempit sehingga
tekanan intraokuler meningkat, akibatnya terjadi glaukoma

Diagnosis
Diagnosa  dari katarak senilis dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan seluruh tubuh terhadap adanya kelainan-kelainan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang berefek terhadap mata dan perkembangan katarak.

a. Pemeriksaan mata yang lengkap harus dilakukan yang dimulai dengan ketajaman penglihatan untuk gangguan penglihatan jauh dan dekat. Ketika pasien mengeluh silau, harus diperiksa dikamar dengan cahaya terang.

b. Pemeriksaan adneksa okular dan struktur intraokular dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya. Pemeriksaan yang sangat penting yaitu tes pembelokan sinar yang dapat mendeteksi pupil Marcus Gunn dan defek pupil aferent relatif yang mengindikasikan lesi saraf optik atau keterlibatan difus makula

c. Pemeriksaan slit lamp  tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa. Tapi dapat juga struktur okular lain( konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan).

- Ketebalan kornea dan opasitas kornea seperti kornea gutata harus diperiksa hati-hati

- Gambaran lensa harus dicatat secara teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil

- Posisi lensa dan integritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluxasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur

d. Kepentingan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menilai gangguan penglihatan.

Penatalaksanaan

Terapi definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Beberapa tahun terakhir bermacam-macam teknik operasi telah dikembangkan dari tulisan teknik kuno sampai teknik terbaru fakoemulsi. Berdasarkan integritas dari capsula posterior lensa, 2 tipe utama bedah lensa adalah intracapsular catarak extraction (ICCE) dan extracapsular cataract extraction ( ECCE).

a. Ekstraksi katarak intrakapsular

Sebelum adanya instrumen bedah mikro yang lebih modern dan IOL yang baik, ICCE merupakan metode yang lebih disukai untuk pengangkatan katarak. Teknik ini melibatkan mengangkat seluruh lensa termasuk kapsula posterior. Dalam melakukan teknik ini tidak perlu khawatir terhadap perkembangan selanjutnya dan penanganan dari opasitas kapsul. Teknik ini dapat dilakukan dengan alat – alat yang sedikit canggih dan di daerah dimana tidak terdapat mikroskop operasi dan sistem origasi.
Bagaimanapun sejumlah kerugian dan komplikasi post operasi, insisi limbus yang lebar sering 160^o-180^o dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang mengikutinya seperti penyembuhan yang terlambat, keterlambatan perbaikan visus, timbulnya astigmatismat, inkarserasi iris, luka operasi yang bocor, inkarserasi vitreus. Edem kornea merupakan suatu keadaan yang umum terjadi saat operasi dan komplikasi post operasi. Meskipun banyak komplikasi post operasi, namun ICCE masih dapat digunakan pada kasus-kasus dimana zonular rusak berat, sehingga dapat dilakukan pengangkatan lensa dengan sukses.
ICCE merupakan kontraindikasi absolut pada anak-anak dan dewasa muda dengan katarak dan kasus-kasus dengan trauma ruptur kapsular. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom marfan, katarak morgagni, dan adanya vitreus di bilik mata depan.
b. Extracapsular Cataract Extraction
Berbeda dengan ICCE, ECCE melibatkan pengangkatan nukleus lensa dengan membuka kapsula anterior dan meninggalkan kapsula posterior. ECCE mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan ICCE, yang berhubungan dengan intaknya kapsula posterior, yaitu :
-          Insisi yang kecil pada ECCE dan sedikit trauma dari endotel kornea
-          Komplikasi cepat dan lambat dari vitreus sampai kornea, iris dapat diminimalisasi atau dieliminasi
-          Tempat anatomi yang baik terhadap IOL bila kapsula posterior masih intak
-          Sebaliknya, kapsula yang intak menyebabkan masuknya bakteri dan mikroorganisme lain ke dalam kamera okuli anterior selama proses pembedahan, yang bisa mencapai rongga vitreus posterior dan dapat menyebabkan endoptalmitis